Синдром срыгивания

Синдром срыгивания у детей первого года

Понятие «срыгивание» (лат. regurgitatio) неразрывно связано с периодом младенчества и грудного вскармливания. Срыгиванием называется самопроизвольный пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость, чаще в сочетании с отхождением воздуха. Рвота же, в отличие от срыгивания, сложный нервно- рефлекторный акт, при которой имеет место силой выталкивания содержимого желудка с активным участием вспомогательной мускулатуры и рвотного центра. Рвоте всегда предшествует тошнота.

В основе срыгиваний лежит гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР), обусловленный анатомо-физиологическими особенностями верхнего отдела пищеварительного тракта младенца.

По данным Nelson S.P. (1997), у половины детей до 3-х месяцев наблюдается регургитация, пик частоты приходится на 4 месяца (67%), наиболее выраженное падение наблюдается в возрасте 6-7 месяцев (с 61% до 21%), а к 10-12 месяцам частота срыгиваний снижается до 5%. По данным Humen P.E. (1994), почти у половины детей в возрасте до 2-х раз в день, но годовалому возрасту снижается до 1% .

Таким образом, в основном срыгивания считаются «доброкачественным» состоянием с «пиком» частоты в 3-4 месяца, которое спонтанно проходит к 12-18 месяцам жизни. Распространенность срыгиваний к годовалому возрасту снижается до 1%.

Срыгивания наблюдаются у совершенно здоровых детей раннего возраста, однако эти срыгивания наблюдаются нечасто, а объем срыгиваемого содержимого невелик. Наиболее часто механизм срыгивания объясняется незначительным объемом желудка и его шарообразной формой, замедлением опорожнения, недостаточной функцией дистального сфинктера пищевода, ферментативной незрелостью. С точки зрения сравнительной физиологии, феномен срыгивания встречается у всех новорожденных млекопитающих и несет защитную функцию. Во время акта сосания происходит попадание определенного количества воздуха в желудок. При этом возникает чувство ложного насыщения, а это в свою очередь может привести к недостаточному питанию и задержке развитии. Поэтому и шарообразная форма желудка, и впадение в желудок пищевода под прямым углом, и относительная недостаточность нижнего пищеводного сфинктера у новорожденных и младенцев является не просто анатомо-физиологической особенностью, а своеобразным защитным механизмом, обеспечивающим нормальное развитие.

Морфофункциональная незрелость, которая в большей степени характерна для недоношенных детей, но в той или иной степени может присутствовать у детей, рожденный в срок , имеет место в генезе регургитаций.

Перистальтика пищевода, координация между сосанием, глотанием и дыханием созревают после рождения. У новорожденных детей сосательные движения происходят короткими сериями 3-5 сосаний, создавая в полости рта отрицательное давление, а

перистальтическая волна при глотании появляется не последовательно: то перед сосанием, то после него — и часто бывает незавершенной по всей длине пищевода. При этом у новорожденных наблюдается в ответ на перистальтическую пищеводную волну резкое сокращение дна желудка, что приводит к повышению внутрижелудочного давления и может быть причиной регургитации. У доношенный детей в течении 1-2 дней после рождения происходит созревание координированного сосания, глотания и дыхания. У недоношенных детей с гестационным возрастом 32-34 недели созревание продолжается 6-8 недель в постнатальном возрасте. При гестационном возрасте 36-39 недель время сокращается до 5 дней.

В то же время срыгивания могут быть первым проявлением патологического процесса. Функциональные нарушения моторики (дискинезии) желудочно-кишечного тракта достаточно часто наблюдаются в этой возрастной группе.

Упорные срыгивания, по существу, являются одним из проявлений гасто-эзофагального рефлюкса (ГЭР). Считается, что у детей первых месяцев жизни наиболее часто рефлюкс наблюдается при халазии, то есть зиянии кардии, обусловленной дисфункцией вегетативной нервной системы(ВНС) на почве постгипоксического поражения ЦНС(диэнцефальной области, лимбических образований), неполноценностью и незрелостью регуляции кардиального отдела желудка.

К факторам, имеющим значение для развитии патологического ГЭР у детей, относятся: длина нижнего эзофагального сфинктера, его незрелость и транзиторные релаксации, пониженный гравитационный и перистальтический клиренс забрасываемого содержимого из дистального отдела пищевода и медленное опорожнение желудка.

Помимо функциональных нарушений моторики желудочно-кишечного тракта, могут быть органические причины ГЭР: атрезия пищевода, врожденный стеноз пищевода, ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстии диафрагмы, брахиэзофагус, гипертрофический стеноз привратника (пилоростеноз) и т.д., которые могут требовать хирургического вмешательства.

Последствия ГЭР, клинические проявления и диагностика

У детей ГЭР проявляется проблемами при кормлении, в том числе с рецедивирующей рвотой, отрыжкой или аспирацией. ГЭР становится существенной проблемой ,когда появляются клинические симптомы в результате повреждения слизистой оболочки пищевода, т.е. эзофагита. ГЭР может быть одной из частых причин, приводящих к анорексии и отказу от еды. Также была установлена взаимосвязь между ГЭР и рецедивирующими бронхолегочными и отоларингологическими заболеваниями (длительного кашля, рино-синуситов, отитов, астматических состояний, рецедивирующих ларингитов, пневмоний и т.д.).

Для диагностики гастроэзофагального рефлюкса «Золотым стандартом» является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС ) . А также информативным является метод 24- часовой внутрипищеводной рН-метрии и эзофагальная манометрия. Рентгенография

пищевода с контрастным веществом необходима для исключения органической патологии. В то же время применение этих методов обследования у новорожденных и младенцев возможно не всегда, в связи с чем диагноз ГЭР у детей этой возрастной группы нередко ставится на основании клинических , УЗИ и ,возможно, после проведения эмпирического лечения.

Общие подходы к коррекции срыгиваний

В том случае, когда причиной срыгиваний является морфофункциональная незрелость новорожденного, по мере созревания организма срыгивания проходят самостоятельно и бесследно, хотя в ряде случаев может потребоваться диетическая коррекция для снижения их выраженности. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут потребовать медикаментозного лечения. Некоторые пороки развития желудочно- кишечного тракта требуют оперативного вмешательства. Однако в двух последних случаях диетотерапия является важным компонентом лечения или предоперационной подготовки.

В соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества гастроэнтерологии и питания по лечению срыгиваний оно может быть разделено на несколько последовательных этапов:

1- разъяснительная работа с родителями (психологическая поддержка). 2- постуральная терапия. 3- использование при кормлении загустителей молока или исскуственных молочных смесей, содержащих загустители 4- прокинетики 5- препараты –ингибиторы протонной помпы 6- хирургические методы лечения.

Пояснения, даваемые родителям относительно наиболее часто встречающихся причин срыгиваний, могут избежать конфликтных ситуаций. Вопросы (и наблюдения) врача на тему ,как мама готовит питание, кормит и держит ребенка после кормления, могут помочь устранить жалобы. Способность убедить родителей, что с их ребенком все в порядке, может снять необходимость и в каких-либо дальнейших мероприятиях.

Постуральная терапия направлена на уменьшение степени рефлюкса способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшению риска возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление должно происходить в положении сидя под углом 45-60 градусов. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течении 30 минут и более.

Первым принципом диетотерапии при срыгивании у детей раннего возраста является организация дробного питания: увеличение частоты кормлений с уменьшением разового объема. Вторая составляющая коррекции срыгиваний – применение антирефлюксных смесей или введение загустителя в грудное молоко или смеси. В качесте таково может использоваться рисовый, кукурузный крахмал, а также камедь, получаемая из бобов

рожкового дерева и входящая в состав большинства современных антирефлюксных формул.

В отдельных случаях диетические мероприятия приходится дополнять медикаментозными средствами.

Так как у детей первого года жизни срыгивания нередко связаны с нарушениями со стороны нервной системы, практически всегда показана консультация невропатолога и , при необходимости, соответствующая терапия.

В случае упорных и обильных срыгиваний следует консультироваться у гастроэнтеролога и хирурга, для исключения аномалию желудочно-кишечного тракта и решить вопрос о тактике дальнейшего обследования и ведения пациента.