Гастрит

В последние годы хронический гастрит у детей встречается очень часто, составляя 70–80% от всей патологии пищеварительного тракта.
Хронический гастрит (хроническое воспаление желудка) — заболевание, в основе которого лежат клинические и функциональные нарушения желудочного пищеварения, а также морфологические изменения слизистой оболочки желудка в виде ее неспецифического воспаления с постепенным развитием атрофии.
Хронический гастрит у детей нельзя рассматривать как изолированное заболевание. Дело в том, что желудок очень тесно связан с другими органами и системами организма, и потому желудочные проблемы вовлекают в патологический процесс другие отделы пищеварительного тракта, нервную и эндокринную системы. Этими же причинами объясняется частое развитие хронического гастрита на фоне нейроэндокринной патологии, заболеваний кишечника и желчевыводящей системы.

Почему возникает гастрит?
Причиной возникновения хронических гастритов у детей является целый ряд эндогенных (внутренних) и экзогенных (внешних) факторов. В детском возрасте наибольшее значение в развитии заболевания имеет нарушение режима и рациона питания: нерегулярный прием пищи с длительными перерывами, питание «всухомятку», быстрая еда с недостаточным пережевыванием пищи, систематическое переедание, частый прием грубой, трудно перевариваемой, острой, жирной пищи, а также однообразный набор продуктов питания.
Хронический гастрит может развиться после перенесенного острого воспаления желудка, если лечение было неправильным, а отказ от лечебной диеты — преждевременным.
В отдельных случаях причиной развития хронического гастрита может стать пищевая аллергия, то есть непереносимость некоторых пищевых продуктов. Определенную роль играет и наследственная предрасположенность к заболеваниям желудка.
Причиной хронического гастрита могут послужить заболевания других органов пищеварительного тракта (холециститы, колиты, гепатиты, панкреатиты и др.), а также другие очаги хронической инфекции в организме ребенка (гайморит, тонзиллит, кариес, заболевания почек, пневмонии, туберкулез, ревматизмы и др.).
Кроме того, хронический гастрит может развиться на фоне неврозов и патологии эндокринной системы.
Следует помнить, что длительный прием некоторых лекарственных средств может спровоцировать хроническое воспаление слизистой оболочки желудка. К числу таких лекарств-«провокаторов» относятся глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, цитостатические препараты, антибиотики, резерпин и целый ряд других медикаментозных препаратов.
Причиной заболевания могут стать паразитарные заболевания, например, лямблиоз и глисты.
Способствует возникновению гастрита и отрицательный эмоциональный фон — конфликты в семье, неприятные разговоры и обстановка во время приема пищи и т.д.

Как протекает гастрит?
В начале заболевания имеют место функциональные расстройства желудка, которые постепенно прогрессируют и приводят к выраженным изменениям в его структуре. При этом определенную роль играют аутоиммунные процессы.
Развитию заболевания способствует прорыв защитного слизистого барьера — его образует вязкий секрет и слой слизеобразующего эпителия, который располагается над главными и обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. Причиной этого может стать прием грубой пищи, токсических и едких веществ.
Начало заболевания у многих детей совпадает по времени с поступлением в школу. И это объяснимо: резко меняется общий и пищевой режим ребенка, возрастают физические и эмоциональные нагрузки. Правда, и случаи заболевания дошкольников также не являются редкостью.
До периода полового созревания среди заболевших преобладают девочки, позже показатели заболеваемости среди мальчиков и девочек становятся примерно одинаковыми.
На ранней стадии развития хронического гастрита основу клинической картины заболевания составляют симптомы, свидетельствующие о наличии функциональных расстройств желудка.
При хронических гастритах у детей, как правило, в клинической картине заболевания отмечаются многообразие и яркость субъективных ощущений ребенка на фоне относительной скудности данных осмотра больного и его объективного обследования. Поэтому большое значение приобретает тщательный сбор данных анамнеза. При этом следует помнить о том, что дети дошкольного возраста, а порой и школьники начальных классов не всегда могут разобраться в своих ощущениях и правильно о них рассказать, что затрудняет диагностику болезни.
Клиническая картина имеет некоторые отличительные признаки, в зависимости от функциональной активности желудочных желез (хронический гастрит с повышенной или пониженной кислотностью), а также от распространенности и локализации процесса (антральный, фундальный гастрит или пангастрит).
Дети предъявляют жалобы на боли в животе. Чаще боли локализуются в эпигастральной области и правом подреберье. Сравнительно часто встречаются разлитые боли в животе. Интенсивность, характер и время появления болей могут быть различными.
При пониженной кислотности желудочного сока боли в животе тупые, носят разлитой характер. Обычно они появляются после еды и не зависят от съеденной пищи.
Для хронического гастрита с сохраненной и повышенной секреторной функцией желудочных желез характерны острые, приступообразные боли, часто связанные с приемом грубой, острой, трудно перевариваемой пищи и возникающие через 1–2 часа после еды.
Наряду с болевым симптомом, больных беспокоят проявления диспепcического синдрома, которые также имеют свои особенности, обусловленные формой хронического гастрита. Так, при гастрите с пониженной секреторной активностью желудочных желез отмечаются снижение аппетита, отвращение к ряду пищевых продуктов (к кашам, молочным блюдам и т.д.), часто беспокоят тошнота и рвота, которые обычно начинаются через 2–3 часа после приема пищи.
При хронических гастритах с сохраненной и повышенной кислотностью желудочного сока аппетит у детей, как правило, не страдает. Тошнота и рвота наблюдаются значительно реже, чем при субацидном гастрите. В то же время у таких больных частыми симптомами заболевания бывают изжога, отрыжка кислым, то есть проявления ацидизма. Примерно у половины больных этой формой гастрита отмечаются запоры.
При антральном гастрите клиническая картина заболевания во многом напоминает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. При данном варианте имеет место преимущественное поражение пилорического отдела желудка. Больные жалуются на снижение аппетита, слабость, быструю утомляемость, головную боль, головокружение. Характерны болевой симптом и тошнота. Боли ноющего характера, различной степени выраженности (умеренная, интенсивная) возникают во время приема пищи или сразу после еды. Пальпаторно у данной группы больных определяются болезненность и резистентность в правой половине эпигастральной области (в пилородуоденальной зоне), у мечевидного отростка, реже — в пупочной области.
Антральный гастрит у детей сопровождается повышением кислотности желудочного сока. Заболевание часто осложняется возникновением дуоденальной или пилорической язвы.
В ряде случаев при прогрессировании антрального гастрита в патологический процесс вовлекается фундальный отдел желудка с постепенным снижением секреторной активности желудочных желез. Морфологически антральный гастрит характеризуется гиперплазией желудочных желез с преимущественным поражением обкладочных клеток.
Хронический гастрит у детей чаще протекает в виде пангастрита, то есть распространенного воспаления желудка, захватывающего все его отделы. При пангастрите у больных наблюдаются тупые боли в подложечной области, которые появляются чаще после приема острой или обильной пищи. Болевой синдром обычно выражен слабо или умеренно. Пальпация эпигастральной области болезненна.
При осмотре больных хроническим гастритом в ряде случаев устанавливается пониженное питание. У части детей показатели массы тела соответствуют норме. В росте они не отстают от сверстников.
У большинства больных отмечаются повышенная возбудимость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, а также нарушения некоторых вегетативных показателей.
При объективном обследовании, как правило, обнаруживаются значительная обложенность языка, болезненность при поколачивании или глубокой пальпации в эпигастральной области.
Эвакуаторная функция желудка, как правило, не нарушена. Выявляется изменение кислотопродуцирующей функции желудка: чаще в сторону повышения, реже — понижения.
При исследовании желудочной секреции у больных антральным гастритом наблюдается повышение секреции кислого и щелочного компонентов с явным преобладанием кислого. Дебит соляной кислоты повышен. Понижено связывание кислого компонента щелочным, особенно натощак. При цитологическом исследовании кусочка слизистой оболочки желудка, полученного методом биопсии, выявляется гиперплазия желудочных желез, причем преобладает увеличение обкладочных клеток.
Рентгенологическое исследование больных хроническими гастритами нередко выявляет измененный рельеф слизистой оболочки желудка, сопровождающийся двигательными и секреторными нарушениями. Однако следует помнить, что у здоровых детей рентгенологическая картина рельефа слизистой оболочки желудка и его моторики в условиях введения рентгеноконтрастной массы весьма вариабельна. Поэтому рентгенологическое исследование не имеет существенного значения в диагностике хронических гастритов в детском возрасте.
В отличие от взрослых больных, в детском возрасте из хронических гастритов преобладают поверхностный гастрит и гастрит с поражением желез без атрофии, причем воспалительный процесс чаще приобретает характер пангастрита. При наличии атрофического процесса выраженность его, как правило, умеренная.
Кроме того, в отличие от взрослых больных, у детей не бывает истинной ахилии. В детском возрасте хронический гастрит часто сочетается с патологией двенадцатиперстной кишки.

Диагностика хронических гастритов у детей
Диагностика хронического гастрита основывается на комплексном анализе анамнестических и клинических данных, результатах лабораторных и функциональных методов исследования.
Важное значение в диагностике принадлежит исследованию желудочного сока. Для его получения у детей применяют одномоментный (реже) или многомоментный (чаще), то есть фракционный способ, при котором для исследования получают несколько порций желудочного сока через определенные промежутки времени.
Пробы желудочного содержимого, полученные одномоментным или фракционным способом, подвергают макроскопическому и микроскопическому исследованию и химическому анализу.
Нарушение экскреторной функции при хронических гастритах можно выявить с помощью хромоскопии. С этой целью ребенку внутримышечно вводят 2 мл 1%-ного раствора нейтральрота и отмечают время его появления в желудочном соке. У здорового ребенка краска выделяется в желудочном соке через 14–16 минут после ее внутримышечного введения. Если хронический гастрит сопровождается нарушением экскреторной функции желудка, время появления краски удлиняется.
Для определения степени морфологических изменений слизистой оболочки желудка, установления локализации, глубины и распространенности патологического очага у детей, также как и у взрослых, применяют методы фиброгастроскопии, прицельной и аспирационной биопсии.
В целях дифференциальной диагностики с язвенной болезнью, опухолевыми поражениями, дивертикулами проводят рентгенологическое исследование желудка.
Моторную функцию желудка у детей исследуют с помощью электрогастрографического метода.

Течение и прогноз
В течении хронических гастритов у детей периоды обострения чередуются с периодами ремиссий. Обострения могут возникать в любое время года, но чаще — весной и осенью.
При правильном, регулярном лечении возможно полное восстановление всех нарушенных функций. В ряде случаев заболевание переходит в язвенную болезнь.

Лечение хронических гастритов у детей
При лечении детей, больных хроническими гастритами, следует учитывать этиологические факторы, вызывающие заболевание; патогенетические механизмы его развития, фазу болезни (обострение, ремиссия), характер нарушений функций желудка, а также наличие патологических изменений в других органах и системах организма. Следовательно, терапия хронических гастритов должна быть комплексной.
Основу лечения составляют диетотерапия и создание оптимального общего режима ребенку. Необходимо, чтобы обстановка, в которой находится ребенок, была спокойной, исключающей нервные стрессы, волнения и физическую перегрузку.
Режим дня больного ребенка должен быть составлен таким образом, чтобы оставалось достаточно времени для сна и полноценного отдыха. Следует избегать длительного просмотра телевизионных передач и компьютерных игр, что отрицательно сказывается на неустойчивой нервной системе ребенка.
Важное значение имеет тщательное пережевывание пищи. Ребенок должен завтракать, обедать и ужинать в строго определенные часы, в спокойной, доброжелательной обстановке. Нельзя допускать длительных перерывов между приемами пищи, еды всухомятку, наспех. Пищевой рацион больного ребенка должен строго соответствовать его возрасту.

Диетотерапия хронических гастритов у детей
Ей отведена ведущая роль в комплексной терапии хронических гастритов. Наиболее строгая диета назначается в стадии обострения. По мере перехода процесса в стадии неполной клинической ремиссии и клинической ремиссии пищевой рацион ребенка постепенно расширяется.
В стадии клинико-эндоскопической ремиссии диета соответствует пищевому рациону здорового ребенка.
При составлении диеты следует обязательно учитывать состояние секреторной, кислотообразующей и ферментопродуцирующей функций желудка, так как правильно подобранная диета способствует их коррекции.
В отличие от взрослых больных, у которых нередко выявляются атрофическая форма хронического гастрита, сопровождающаяся снижением секреции желудочных желез, в детском возрасте заболевание чаще протекает с сохраненной или повышенной секреторной функцией.
Основной принцип диетотерапии хронических гастритов у детей соответствует таковому у взрослых больных: механическое, химическое и термическое щажение слизистой оболочки желудка.
В течение первых 3–7 дней обострения ребенку назначают стол № 1б (по М.И. Певзнеру), который по мере стихания воспалительных явлений заменяют столом № 1. Длительность назначения стола № 1 составляет от трех до четырех недель, в зависимости от индивидуальных особенностей течения патологического процесса. Далее пищевой рацион постепенно расширяется.

Характеристика блюд диеты № 16
Супы — слизистые, на овощном отваре или молочные.
Мучные блюда — жидкие каши, паровые пудинги.
Хлеб — сухарики из белого хлеба, сухое печенье.
Мясо, рыба — фрикадельки, кнели, суфле.
Молоко, молочные продукты, яйца — молоко, свежая сметана, сливки, масло, протертый творог, яйца.
Напитки — некрепкий чай с молоком.
Общий вес пищевого рациона стола № 1б составляет от 800 до 1500 г в зависимости от возраста ребенка. Прием пищи осуществляется небольшими порциями, 6–8 раз в день, через каждые 2,5–3 часа.
Диета № 1б предусматривает строгое щажение (механическое, химическое, термическое) слизистой оболочки желудка. Супы (вегетарианские, молочные) готовятся протертыми. Рыба и мясо даются отварными или приготовленными на пару в виде кнелей, фрикаделек, овощи и фрукты — в виде пюре. Разрешаются жидкие каши на молоке (рисовая, манная, овсяная и другие), пудинги, сухарики из белого хлеба, тертые фрукты некислых сортов в виде пюре.
Стол № 1б почти полностью удовлетворяет физиологические потребности ребенка. Он содержит 80 г белков, 85–90 г жиров и 300–400 г углеводов. Калорийность диеты № 1б — 2700 ккал.

Примерный суточный набор продуктов (в граммах) по диетическому столу № 1б для детей разных возрастных групп:
Стол № 1 у детей младшего дошкольного возраста включает: белков — 50 г, жиров — 50 г, углеводов — 220 г. Его калорийность — 2200 ккал.
У детей старшего дошкольного возраста стол № 1 включает: белков — 80 г, жиров — 80 г, углеводов — 240 г. Его калорийность — 2600 ккал.
Диета № 1 у детей старшего возраста включает: белков –100 г, жиров — 120 г, углеводов — 300 г, при общей калорийности — 3200 ккал.
Прием пищи — 5–6-разовый. Общий вес пищевого рациона диеты № 1 — 800–1600 г в зависимости от возраста ребенка. Объем жидкости — 500–100 мл.
Блюда готовятся в рубленом виде. Способы кулинарной обработки — варка, приготовление на пару.
Из пищевого рациона исключаются грубые, трудноперевариваемые, острые, соленые, консервированные продукты, а также сокогонные и экстрактивные вещества.

Диетотерапия хронических гастритов, протекающих с пониженной секреторной функцией желудочных желез, наряду с принципом механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка, учитывает необходимость стимулирующего действия на секреторный аппарат желудка.
Прием пищи дробный, частый, малыми порциями. В суточный рацион включают мясные, рыбные, овощные супы; нежирные сорта мяса и рыбы, овощные и фруктовые пюре и соки, яйца, молочные продукты, селедку, икру, чай, кофе. Хорошими стимуляторами секреторной функции желудочных желез являются свежие фрукты и овощи в виде пюре. Очень полезны фруктовые и овощные соки.
Из пищевого рациона следует исключить блюда, богатые грубой растительной клетчаткой, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, пряные, жареные продукты.

Гастрит и гастродуоденит
Хронические гастриты часто сопровождаются вовлечением в патологический процесс двенадцатиперстной кишки, то есть протекают как гастродуоденит, диетотерапия которых имеет некоторые особенности (строгая диета, длительность разгрузки и т.д.). Вместе с тем основной принцип составления диеты остается тем же: максимальное механическое, химическое и термическое щажение слизистой оболочки желудка.
Гастродуоденит рассматривается как предъязвенное состояние, поэтому лечебное питание при этом заболевании сходно с таковым при язвенной болезни желудка. Из-за нарушений моторной и секреторной функций гастродуоденальной системы, часто наблюдающихся при гастродуоденитах, питание должно быть частым, малыми порциями.
Заболевание, как правило, сопровождается гиперсекрецией желудочных желез и повышением кислотности желудочного сока. Частый прием пищи обеспечивает создание условия щажения слизистой оболочки желудка за счет антацидного действия самих пищевых продуктов.
Больным в период обострения гастродуоденитов назначают на 3–5 дней диету № 1а (по М.И. Певзнеру). Эта наиболее строгая диета по мере затухания болевого симптома и других признаков обострения сменяется на 7–10 дней столом № 1б (см. выше). Далее переходят на диету № 1, применять которую рекомендуется в течение 3–4 месяцев, с последующим переходом на стол № 5. Длительность назначения диеты № 5 составляет от 6 до 12 месяцев, в зависимости от течения заболевания.
В дальнейшем ребенок переводится на обычное физиологическое питание, соответствующее его возрасту. Однако следует помнить, что даже при удовлетворительном состоянии и хорошем самочувствии больного необходимо придерживаться некоторых ограничений при составлении его пищевого рациона.

Особенности диеты № 1а
Стол № 1а обеспечивает наиболее строгое механическое и химическое щажение слизистой оболочки желудка. Прием пищи — 6–8 раз в день. Из продуктов, обладающих выраженным антацидным действием, особо следует рекомендовать молоко и молочные продукты.
В диетическое питание стола № 1а включают слизистые супы с добавлением яичного желтка и сливочного масла с минимальным количеством поваренной соли. Слизистые супы обеспечивают мукозную защиту слизистой оболочки желудка.
Суточный рацион диеты № 1а (дети школьного возраста) содержит 60 г белков, 120 г жиров, 250 г углеводов. Его калорийность — от 2200 до 2500 ккал.
Пищу принимают каждые 2–2,5 часа. Все блюда стола № 1а имеют жидкую или кашицеобразную консистенцию. Ограничивается поваренная соль. Яйца разрешаются только всмятку. Из сладких блюд рекомендуются кисели и желе. На ночь ребенок должен выпивать один стакан молока или киселя.
Диета № 1а не полностью удовлетворяет физиологическим потребностям ребенка, поэтому ее применение не должно превышать по длительности 1 недели.
Из пищевого рациона исключаются соления, маринады, копчености, жареная и жирная пища, газированные напитки, приправы (перец, лук и др.), продукты, содержащие грубую клетчатку, мясные, рыбные и овощные отвары. Разрешаются слизистые отвары из круп, жидкие каши, суфле мясное и рыбное (готовят на пару), молочные продукты, творог, паровые омлеты, яйца всмятку, кисели (фруктовые, молочные), фруктовое пюре и фруктовые соки.

Состав и способы приготовления блюд диеты № 1а
Супы — на овощных отварах и молочные, без добавления приправ и тугоплавких жиров.
Мучные блюда — любые (каши, пудинги, запеканки и т.п.), кроме изделий из сдобного теста.
Овощи — вареные и сырые.
Хлеб — любой.
Хлебобулочные изделия — несдобное печенье.
Мясо, рыба — вареные, нежирных сортов.
Молоко, молочные продукты, яйца — молоко, различные молочные продукты, яйца. Масло в ограниченном количестве.
Ягоды, фрукты — в вареном и сыром виде.
Напитки — чай, кофе (суррогатный) с молоком, фруктовые соки.
Общая масса суточного рациона стола № 5 — 800–1600 г (в зависимости от возраста). Частота приема пищи — 5–6 раз в день.

Рекомендации по лечебному питанию детей, больных хроническими гастритами и гастродуоденитами в фазе клинической ремиссии
Разрешаются:
Супы — протертые молочные и приготовленные на овощном отваре с добавлением молока, круп и овощей (кроме капусты).
Мясо, птица — нежирных сортов (говядина, телятина, нежирная курица, индейка) в виде паровых котлет, суфле, кнелей. Курица и язык куском, хорошо разваренные.
Рыба — нежирных сортов, вареная куском или в виде паровых котлет, кнелей и т.п.
Хлеб и хлебобулочные изделия — белый вчерашний хлеб.
Крупы — различные, в виде протертых жидких молочных каш, пудингов.
Макаронные изделия — отварные из высших сортов муки.
Овощи — пюре и пудинги, приготовленные из отварных или тушеных овощей (картофель, морковь, свекла, тыква, цветная капуста); помидоры, очищенные огурцы — в ограниченном количестве; мелко нарезанный зеленый салат.
Яйца — всмятку, в виде суфле и паровых омлетов.
Молоко и молочные продукты — молоко, сгущенное молоко, творог, сырковая масса, творожные запеканки, сливки, свежая сметана.
Закуски — колбаса обезжиренная, типа докторской; заливная рыба нежирных сортов; заливная нежирная курица; заливной язык; нежирная ветчина, паштет с маслом из курицы или мяса.
Фрукты и ягоды — сладкие сорта, не содержащие грубой клетчатки (клубника, груши, мандарины, апельсины, бананы, дыни, арбузы, виноград; яблоки — в очищенном виде).
Жиры — сливочное масло; растительное масло.
Соусы и приправы — сметанный, молочный, яично-масляный.
Напитки — некрепкий чай, чай с молоком или сливками, какао (слабое) на молоке или сливках, минеральная вода (без газа).
Десерт — муссы, желе, кисели и компоты из некислых сортов ягод и фруктов.
Сладкое — сахар, мед, повидло, варенье.

Запрещаются:
Супы, приготовленные на крепких мясных, рыбных, грибных бульонах или крепких овощных отварах; супы, содержащие грубую клетчатку, щи, борщи.
Мясо и птица жирных сортов (свинина, баранина, утка, гусь и т.п.) и изделия из них.
Рыба жирных сортов, вяленая и копченая рыба.
Соленые, острые, пряные закуски.
Консервированные продукты.
Все жареные блюда (крупяные, овощные, творожные, мясные, рыбные; яичницы, жареные омлеты).
Яйца, сваренные вкрутую.
Непротертые рассыпчатые каши.
Пироги, кулебяки, блины, оладьи.
Квашеные, соленые, маринованные овощи; редька, редис, белокочанная капуста, неочищенные огурцы.
Топленое масло, сало.
Мороженое, холодные и газированные напитки.
Кислые ягоды и фрукты и изделия из них.
Соусы: томатный, рыбный, мясной, а также соленые и кислые соусы.
Пряности и приправы.

Профилактика хронических гастритов и их обострений у детей
Больной должен обязательно соблюдать режим дня и питания. Следует избегать эмоциональных и физических перегрузок. Ребенок нуждается в полноценном сне, длительность которого должна быть не менее 9–10 часов.
Недопустимы однообразное питание, недостаток витаминов, торопливость во время приема пищи, еда всухомятку. Необходимы своевременная и интенсивная санация очагов хронических инфекций, лечение лямблиоза, глистных инвазий, соматических заболеваний.
Важное место в профилактике хронических гастритов занимают эффективное лечение острых воспалений желудка и соблюдение санитарно-гигиенического режима.
Дети, больные хроническими гастритами, должны находиться на обязательном диспансерном учете у гастроэнтеролога. Два раза в год (осенью и весной) им следует проводить противорецидивное лечение в течение 3–4 недель.
Курсы противорецидивной терапии включают психический покой, щадящую диету (стол № 1 — при повышенной кислотности, стол № 2 — при явлениях субацидоза, стол № 5 — при гастродуодените), седативные средства; антацидные препараты (при гиперацидозе); лечение минеральными водами (из расчета 3–4 мл на 1 кг массы тела больного ребенка в сутки); витаминотерапию (витамины А, U, группы В).