Ожоги

Какими бывают ожоги?

По воздействующему фактору ожоги делятся на:

• химические ожоги (кислотами, щелочью);
• термические ожоги (пламенем, горячими жидкостями, паром, контактные ожоги);
• солнечные ожоги.

Термические ожоги

Наиболее часто ожоги появляются вследствие попадания на тело горячей жидкости, пламени или соприкосновения кожи с раскаленными предметами. В зависимости от температуры и длительности ее воздействия на кожу образуются ожоги разной степени.
Ожоги I степени — это повреждения клеток рогового слоя кожи, которые проявляются покраснением обожженных участков кожи, их отеком и жгучими болями.
При ожогах II степени полностью повреждается роговой слой кожи. Они характеризуются резким покраснением обожженной кожи, появлением на ней пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью и резкой болью.
При ожогах III степени образуются корочки-струпья: повреждаются глубокие слои кожи. Если кожа омертвевает не на всю толщину и ее нижние слои сохраняются — это ожог III А степени, если же гибнут все слои кожи — это ожог III Б степени. Ожоги с частичным или полным поражением подкожного жирового слоя следует относить к ожогам III Б степени.
Для ожогов IV степени характерно обугливание кожи, подкожной клетчатки и подлежащих тканей.

Ожоги I, II и III А степени называют поверхностными. Такие ожоги способны к самопроизвольному заживлению. Заживление глубоких ожогов (III Б и IV степени) невозможно без пересадки кожи.

Площадь ожога определяют по «правилу девяток» (голова — 9%, рука — 9%, передняя поверхность туловища — 9 х 2%, нога — 18%) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи.
При обширных, даже неглубоких ожогах возникает шок, в обожженных местах образуют-ся токсические вещества, которые, проникая в кровь, разносятся по всему организму. На обожженные участки попадают микроорганизмы; ожоговые раны, как правило, начинают нагнаиваться. Уже при ожоге II степени, охватившем одну треть поверхности тела, возникает серьезная опасность для жизни пострадавшего.
Наиболее тяжело протекают ожоги, вызванные пламенем, так как температура пламени во много раз выше температуры кипения жидкостей. К тому же на кожу действует высокая температура горящей одежды.

Оказание помощи при термических ожогах. Первая помощь чаще всего оказывается немедицинскими работниками. От того, насколько быстро и правильно она была осуществлена, в значительной мере зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и жизнь больного.
Порядок действий при оказании первой помощи должен быть следующим:

1. Прекратить действие термического агента на кожу. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.
2. Охладить обожженные участки. Даже после устранения термического агента повреждение тканей продолжается. Это свя-зано с действием нагретых до высокой температуры самих обожженных тканей, поэтому охлаждение — обязательный компонент оказания первой помощи. Оно достигается с помощью пузыря со льдом или холодной воды. Воздействие проводится в течение 10–15 мин.
3. Наложить асептическую повязку.Аккуратно срезают одежду с обожженных частей тела и накладывают асептическую по-вязку с целью профилактики вторичного инфицирования. На лицо повязку не накладывают, его обрабатывают вазелином.
4. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При возможности применения медикаментов при ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (нромедол, морфин), 2% раствором омнопона–1 и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пострадавшего необходимо согреть: укутать, дать выпить теплый чай, полезно также обильное щелочное питье.

После оказания первой помощи необходимо как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение.

Если на человеке загорелась одежда, нужно немедля снять ее или набросить на пострадавшего покрывало, пальто, мешок, шинель, то есть прекратить к огню доступ воздуха. Пламя на одежде можно гасить водой, засыпать песком, тушить своим телом (если перекатываться по земле). Но ни в коем случае нельзя пострадавшему бегать в горящей одежде! Можно подставить обожженный участок под струю холодной воды, что способствует снижению внутрикожной температуры, уменьшает степень и глубину прогревания тканей, что в ряде случаев предотвращает развитие более глубокого ожога.
После того как с пострадавшего сбито пламя и он извлечен из-под струи горячего пара или жидкости, на месте происшествия на ожоговые раны следует наложить стерильные марлевые или просто чистые повязки из подручного материала (платки, куски белья и др.). При обработке не следует отрывать от обожженной поверхности прилипшую одежду, лучше обрезать ее ножницами. Пострадавшего с обширными ожогами рациональнее завернуть в свежевыглаженную простыню и уложить в постель. Ни в коем случае нельзя прокалывать возникшие пузыри. Если у обожженного появился озноб, нужно согреть его: укрыть, дать обильное теплое питье. Если его беспокоят сильные боли, можно дать 100–150 мл водки. Очень важно создать покой пострадавшему, не тревожить повторными перекладываниями, переворачиваниями, перевязками.

Солнечные ожоги

После длительного пребывания на солнце без одежды нередко появляются ожоги кожи. Обычно это ожоги I степени, ожоги отдельных участков бывают II степени.
Признаками солнечного ожога являются резкая краснота, боли, отек и пузыри беспокоят пострадавшего 3–5 дней.Признаки ожога кожи иногда дополняются признаками общего перегревания тела.
Оказание помощи при солнечных ожогах. Пострадавшего следует обмыть, облить холодной водой, хорошенько напоить прохладной водой, чаем, молоком, смазать кожу борным вазелином. Пострадавших с обширными поражениями приходится госпитализировать после введения обезболивающих средств.

Химические ожоги

Химические ожоги возникают после воздействия на кожу и слизистые оболочки кислот, щелочей и фосфора. Участки поражения обычно четко очерчены, цвет пораженной кожи зависит от вида химического вещества. Кожа, обожженная серной кислотой — коричневая или черная, соляной кислотой — желтая, азотной кислотой — желто-зеленая или желто-коричневая, концентрированной перекисью водорода — белая, а бороводородами — серая. Иногда ощущается характерный запах вещества, которым был нанесен ожог. Как и все остальные ожоги, химические ожоги по глубине поражения подразделяются на четыре степени.
Особенностью химических ожогов является длительное действие на кожные покровы химического вещества, если своевременно не оказана первая помощь. Поэтому ожог может существенно углубиться за 20–30 минут. Его углублению и распространению способствует пропитанная кислотой или щелочью одежда. При химических ожогах редко возникают пузыри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени. При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами — мокрая рана без образования струпа.
Оказание первой помощи при ожоге кислотой. При ожоге кислотой на месте ожога образуется сухой струп. Следует сбросить пропитанную кислотой одежду, обильно промыть пораженные участки струей воды, затем обмыть их 2% раствором питьевой соды или мыльной водой, чтобы нейтрализовать кислоту, и наложить сухие повязки. Недопустимо использование сильнодействующих и концентрированных растворов кислот и щелочей для реакции нейтрализации на коже пострадавшего!
Оказание первой помощи при ожоге щелочью. Необходимо помнить, что при одинаковой концентрации ожоги щелочами обычно более глубокие, нежели ожоги кислотой, так как не образуется струп, и протекают тяжелее, чем ожоги кислотой. Признаком ожога щелочью являются влажные, омертвевшие под действием щелочей ткани. Помощь оказывается так же, как и в случае с ожогом кислотой, с той лишь разницей, что щелочь нейтрализуют 2% раствором борной кислоты, растворами лимонной кислоты, столового уксуса. Недопустимо использование сильнодействующих и концентрированных растворов кислот и щелочей для реакции нейтрализации на коже пострадавшего.

Лечение ожогов

Лечение ожогов является весьма непростой задачей. Особые сложности возникают при обширных глубоких ожогах. Для оказания квалифицированной помощи таким пострадавшим нужны специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и лишенной бактерий средой, возможность проведения различных модификаций кожной пластики и массивной инфузионной терапии. В связи с этим лечение пострадавших с глубокими ожогами проводится в специализированных ожоговых центрах. Именно это позволяет добиваться положительных результатов даже при ожогах 50–60% поверхости тела.

Профилактика ожогового шока

Ожоги I и II степени (свыше 10% поверхности тела) всегда сопровождаются более или менее выраженным ожоговым шоком. Сначала пострадавшие возбуждены, беспокойны. Затем у них наступает состояние резкой слабости и общего угнетения всех функций организма: они становятся безразличными ко всему окружающему.
При ожогах средней величины и тяжести (например, ожог II степени, площадью более одной ладони) следует провести профилактику шока: дать пострадавшему 1–2 таблетки анальгина, теплое питье — 2–3 стакана теплой воды с чайной ложкой соды. Холод на область повязки на ожоговой поверхности уменьшает чувство боли и жжения.
Поскольку шок связан с болью, прежде всего, принимают меры к ее уменьшению: создают покой пострадавшему, укладывают его в постель, согревают, назначают обезболивающие средства и срочно вызывают медработника.
При ожогах большой площади, а также даже при небольших ожогах III и IV степени пострадавшего нужно срочно доставить к врачу. При невозможности быстрой эвакуации ожоговую поверхность 2–3 раза в день опрыскивают пантенолом, пострадавшему дают обильное питье с содой (до 1,5–2 л воды в сутки с 5 чайными ложками соды), дополнительно внутрь дают по 1 табл. анальгина, димедрола и эритромицина.

Местное лечение ожогов

Местное лечение ожогов может быть консервативным и оперативным. Выбор метода лечения определяется глубиной поражения.
Консервативное лечение является единственным и окончательным методом только при поверхностных ожогах, которые заживают в сроки от 1–2 до 4–6 нед.
При глубоких ожогах, как правило, необходимо оперативное восстановление погибшего кожного покрова, а консервативное местное лечение в этом случае является важным этапом предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

Туалет ожоговой поверхности

Процедура заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают — он прилипает к раневой поверхности, способствует уменьшению болей и становится своеобразной биологической повязкой, обеспечивающей благоприятные условия для эпителизации.
Дальнейшее лечение проводится либо закрытым способом (под повязкой), либо открытым. Возможно сочетание этих способов.

Консервативное лечение

Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом.
Закрытый способ. Основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.
При ожогах I степени на поврежденную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4–5 дней. Смена повязки, как правило, не производится.
При ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязки производится через 2–3 дня. Если развивается гнойное воспаление, производится дополнительный туалет раны — удаляются пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота).
При ожогах III А степени осуществляется туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывается повязка. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа — при этом рана быстрее эпителизируется, меньше выражена интоксикация.
Если пораженный участок представлен сухим струпом светло-коричневого цвета, накладывается сухая повязка. Если струп мягкий, бело-серого цвета — используется влажно-высыхающая повязка с антисептиком для подсушивания поверхности ожога.
На 2–3-й неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом, или обожженными глубокими слоями дермы. В зоне неэпителизированных участков может быть серозно-гнойное отделяемое. При этом используют влажно-высыхающие повязки. По ликвидации гнойного процесса для ускорения заживления назначают мазевые повязки. Окончательно полная эпителизация завершается через 3–4 нед. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.
При ожогах (III Б и IV степени) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей.
Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.
Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками. В частности, используют мафенид (сульфамилон гидрохлорид), который может диффундировать через омертвевшие ткани и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкожной клетчатке.
Широко применяют препараты нитрофуранового ряда (фурацилин), кислоты (борная кислота), органические йодсодержащие препараты (йодопирон), диоксидин.
В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескровная некрэктомия: удаляются участки размягченного струпа, где он легко отходит от подлежащих тканей.
Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяется некролитическая терапия. Ее начинают с 6–8-го дня после ожога, когда наступает четкая демаркация (возможно использование метода на площади не более 7–10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключается в использовании протеолитических ферментов и химических некролитических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.
Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую активность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные ткани. Активность ее действия длится 8–12 ч.
Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь (действующее начало — салициловая кислота). Через 48 ч после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой применяется и бензойная кислота, обладающая сходным эффектом, но меньшей токсичностью. Оба препарата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.
После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. В этом периоде рекомендуется чередовать лечение антисептическими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывает УФО, гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, стихает отек и другие воспалительные явления, активно идет краевая эпителизация. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение — кожная пластика.
Преимущества закрытого способа:

• повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения;
• уменьшается испарение воды из раны;
• используются медикаментозные средства, подавляющие рост бактерий и способствующие эпителизации раны;
• без повязки невозможно транспортировать больного.

Недостатки закрытого способа:

• явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей;
• болезненность перевязок;
• трудоемкость и большой расход перевязочного материала.

Открытый способ. При открытом способе лечения основной задачей является быстрое образование сухого струпа, являющегося биологической повязкой (препятствует попаданию инфекции и способствует эпителизации дефекта).
Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФО, возможно использование некоторых коагулирующих белки веществ.
Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой теплый воздух (26–28 °С). Обработку повторяют 2- 3 раза в день. Таким образом на раневой поверхности формируется сухой струп.
В последние годы открытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды — в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30–34 С воздуха. В течение 24–48 ч формируется сухой струп, уменьшается интоксикация, ускоряется эпителизация.
Другой модификацией этого способа является лечение в боксированных палатах с установленными в них источниками инфракрасного облучения и воздухоочистителем. Инфракрасные лучи проникают в глубокие ткани, умеренно прогревая их, что ускоряет формирование сухого струпа.
Существенному прогрессу особенно при лечении открытым способом способствовало введение в клиническую практику специальных кроватей на воздушной подушке. У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожженных участков.
Открытый метод используется в основном при ожогах лица, шеи, промежности — в тех местах, где повязки затрудняют уход. При этом обожженную поверхность смазывают вазелином или мазью с антисептиком (синтомициновая, фурацилиновая) 3–4 раза в день, в течение суток 2–3 раза проводят туалет носовых ходов, слуховых проходов. Особое внимание уделяют уходу за глазами.
Преимущества открытого способа:

• позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксика-ция продуктами распада тканей;
• создаются условия для постоянного наблюдения за изменениями ожоговой раны и эф-фектом лечения;
• экономия перевязочного материала.

Недостатки открытого способа:

• усложняется уход;
• необходимо специальное оснащение: камеры или каркасы для создания теплого сухого воздуха, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой абактериальной средой и пр.

Оба метода лечения (закрытый и открытый) имеют определенные преимущества и недос-татки, их не следует противопоставлять друг другу. Необходимо в каждом случае выбирать лучший способ или использовать их сочетание.

Неотложная помощь при ожогах глаз

Ожоги век. При ожоге век наступает умеренное покраснение (гиперемия) и незначительный отек кожи век (I степень), образование пузырей (II степень), некроз кожи (III степень) и подлежащих тканей (IV степень). Рубцовые и дистрофические изменения.
При ожоге I степени нужно смазывать обожженную кожу век дезинфицирующей мазью.
При ожогах II — IV степени требуется госпитализация, инъекция противостолбнячной сыворотки; антибиотики внутрь или парентерально; анальгетики (общие и местно). Обработка кожи вокруг обожженных участков век 70% спиртом, вскрытие пу-зырей стерильной инъекционной иглой, на ожоговую поверхность — порошок альбуцида, сверху — дезинфицирующую мазь. При необходимости — хирургическое лечение — пластика кожи.
Ожоги конъюнктивы. Наступает гиперемия конъюнктивы с незначительным слезотечением, светобоязнью (I степень), сильная светобоязнь, слезотечение, хемоз, выраженная гиперемия конъюнктивы с участками ишемии, поверхностные пленки (II степень), некроз конъюнктивы (III степень) и подлежащей склеры (IV степень). Рубцовые изменения, помутнения роговицы, иридоциклиты, вторичная глаукома и др.
При ожогах I степени помощь заключается в обильном и длительном промывании конъюнктивального мешка водой, физиологическим раствором, раствором фурациллина 1:5000, 2% раствором питьевой соды (для нейтрализации кислот) или 2% раствором борной кислоты (для нейтрализации щелочей). Инстилляции анестетиков (дикаин, инокаин и др.), дезинфицирующие капли и мазь в конъюнктивальный мешок.
При ожогах II — IV степени предписывается то же + госпитализация, введение противостолбнячной сыворотки. Антибиотики внутрь или парентерально; анальгетики (общие и местно). Мидриатики. При выраженном хемозе — секторная меридиональная конъюнктивотомия.
Ожоги роговицы. Проявляется светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, болезненностью в области глаза. Эрозия роговицы, легкий отек поверхностных слоев (I степень), отек поверхностных слоев стромы с умеренным нарушением прозрачности роговицы (II степень), интенсивное помутнение всех слоев, роговица в виде «матового стекла» (III степень) или «фарфоровая роговица» (IV степень). Рубцовые изменения, бельмо роговицы, развитие катаракты, вторичной глаукомы, атрофии глаза.
При ожоге I степени — обильное и длительное промывание конъюнктивального мешка водой, физиологическим раствором, раствором фурациллина 1:5000, 2% раствором питьевой соды (для нейтрализации кислот) или 2% раствором борной кислоты (для нейтрализации щелочей). Инстилляции мидриатиков, дезинфицирующая мазь в конъюнктивальный мешок.
При ожоге II-IV степени — то же + госпитализация, введение противостолбнячной сыворотки. Антибиотики внутрь или парентерально; анальгетики внутрь. Мидриатики в каплях. В случае повышения офтальмотонуса — бета-блокаторы.
При тяжелых поражениях — некрэктомия с послойной кератопластикой.
Ожог оболочек глаза анилиновым красителем (например, при попадании в конъюнктивальный мешок грифеля «химического» карандаша). Характерна обильно выделяющаяся слезная жидкость, окрашенная в фиолетовый цвет. Интенсивное окрашивание конъюнктивы, роговицы, склеры метиленовым фиолетовым. Некроз слизистой оболочки и роговицы различной протяженности и глубины. Рубцовые изменения (симблефарон), бельмо роговицы. Для оказания помощи требуется:

1. Тщательное удаление из конъюнктивального мешка частиц грифеля (обильное промывание + пинцетом).
2. Конъюнктивальный мешок промыть свежеприготовленным 5% раствором танина, который нейтрализует основные анилиновые краски (при его отсутствии — крепким остуженным чаем).
3. Под конъюнктиву — 0,3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
4. Инстилляции антибактериальных капель, дезинфицирующая мазь в конъюнктивальную полость.

Поражение слезоточивыми веществами. Светобоязнь, блефароспазм, обильное слезотечение; микродефекты эпителия роговицы (поверхностный точечный кератит). Помутнения роговицы различной интенсивности. Требуется:

1. Вывод пострадавшего из отравленной атмосферы.
2. Обильное промывание конъюнктивального мешка физиологическим раствором, раствором фурациллина (1:5000).
3. Антисептическая мазь за веки.
4. Пребывание в затемненном помещении или противосолнечные очки.

Электроофтальмия — поражение органа зрения ультрафио-летовыми лучами. Клинически поражение проявляется через 4–6 ч после воздействия излучения (вольтова дуга, кварцевая лампа и т.п.). Характерны сильное слезотечение, резкая светобоязнь, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, точечные эрозии роговицы. Для оказания помощи делают следующее:

1. Холодные примочки на область глаза.
2. Инстилляции анестетиков (тримекаин, инокаин, дикаин).
3. Антибактериальные капли.
4. Дезинфицирующие мази в конъюнктивальный мешок.
5. Помещение пострадавшего в темную комнату, затемненные очки.