Рахит

Рахит — заболевание, довольно широко распространенное у детей первых двух лет жизни. Он известен с давних пор и упоминался еще в трудах Сорана Эфесского (98–138 год до н.э.) и Галена (131–211 год до н.э.). Клиническое и патологоанатомическое описание рахита дал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году, с его легкой руки некоторое время рахит называли «английской болезнью»: английское название rickets произошло от древнеанглийского wrickken, что означает «искривлять», а Глиссон изменил его на греческое rhachitis (позвоночник), поскольку именно позвоночник при рахите значительно деформируется.

В начале 20-го века наш соотечественник И. Шабад обнаружил, что рыбий жир трески — эффективное средство для профилактики и лечения рахита. В 1920 году американский исследователь Мелланби установил, что активным действующим веществом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин. Двумя годами позже McCollum открыл этот витамин — витамин D.

Рахит встречается повсеместно, но особенно часто — у жителей северных стран, где отмечается нехватка солнечного света. Дети, рожденные зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. По данным В. Ослера (1928), рахит в начале 20-го века встречался приблизительно у 50–80% детей Австрии и Англии. В первой половине 20-го века в России рахит выявлялся у 46–68% детей первых двух лет жизни (М.С. Маслов, 1946). В Болгарии, где много солнечных дней в году, распространенность рахита среди детей до года около 20%. Частота Рахита в последние годы в России среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66%.

Что такое рахит?

Рахит — заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Несмотря на то, что рахит служит проявлением нарушений обмена веществ с преимущественным нарушением фосфорно-кальциевого обмена, для него характерны изменения процессов свободнорадикального пероксидного (перекисного) окисления липидов (ПОЛ), обмена белков, микроэлементов (медь, железо и др.).

При рахите витамин D3 (холекальциферол) поступает в организм с пищей в недостаточных количествах, нарушается образование его в коже, происходит сбой фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках. Витамин D3 образуется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей, именно поэтому заболеваемость рахитом выше в осеннее и зимнее время года, особенно у детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, повышенной облачностью, частыми думанами и в городах, где атмосферный воздух задымлен. Особенно важны для предотвращения рахита ультрафиолетовые лучи с длиной волны между 290–310 ммк — так называемые лучи Дорно.

Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо от юных (моложе 17 лет) матерей, либо от женщин старше 35 лет. Огромное значение имеет несбалансированное питание беременной, при котором возникает дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D и группы В — В1, В2, В6. Рахит чаще развивается у детей, матери которых во время беременности недостаточно пребывали на солнце, вели малоподвижный образ жизни, страдали экстрагенитальными заболеваниями, а также у детей из малообеспеченных семей.

Рахитом чаще заболевают дети, родившиеся с признаками морфофункциональной незрелости, дети из двоен, недоношенные или, наоборот, с большой массой тела при рождении. Часто рахит возникает у детей с резкой прибавкой массы тела в первые месяцы жизни. Значительно чаще заболевают рахитом дети, находящиеся на раннем искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями (кефир, коровье молоко и др.). Развитию рахита способствует недостаточный двигательный режим. К рахиту предрасполагают заболевания кожи, при которых нарушается синтез холекальциферола; синдром нарушенного переваривания и всасывания, следствием которого является нарушение абсорбции кальция, фосфора, витамина D в кишечнике; болезни печени и почек, при которых нарушается образование активных метаболитов витамина D. При рецидивирующих острых респираторных вирусных и кишечных инфекциях, приеме глюкокортикоидов, противосудорожных средств, тиреоидных гормонов, антибиотиков тетрациклинового ряда, при терапии гепарином более 3 месяцев, длительном использовании антацидов и других препаратов может также наблюдаться нарушение фосфорно-кальциевого обмена.

Рахит — не просто заболевание, а медико-социальная проблема. Во-первых, заболеваемость детей напрямую связана с качеством жизни их и их родителей. Во-вторых, рахит становится причиной развития многих сопутствующих заболеваний малыша. Выявленные при рахите нарушения иммунитета (снижение фагоцитоза, синтеза интерлейкинов 1 и 2, продукции интерферона) и мышечная гипотония предрасполагают к частым респираторным заболеваниям. Среди тяжелых последствий рахита — остеопороз, остеомаляция, нарушение осанки, множественный кариес зубов, миелофиброз, анемия. В результате снижения абсорбции кальция, фосфора, магния при рахите нередко развиваются нарушение моторики желудочно-кишечного тракта в виде простого запора, дискинезии желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки.

Классификация рахита

Различают 3 степени тяжести рахита.

Рахит 1 степени тяжести

Характеризуется нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервной системы: ребенок становится беспокойным, пугливым, раздражительным, часто вздгаривает, потеет, его сосудистая система становится реактивной. Страдает и мышечная система (это проявляется в гипотонии мышц и появлении запоров), и костная — края большого родничка становятся слегка податливыми.

Рахит 2 степени тяжести

Выражены изменения со стороны костной системы: формируются теменные бугры, рахитические «четки» на 5–8 ребрах, грудная клетка деформируется, а ее нижняя апертура расширяется с втяжением ребер (Гаррисонова борозда). Наблюдается выраженная гипотония мышц, «лягушачий живот».

Рахит 3 степени тяжести

При нем размягчаются кости основания черепа, появляется запавшее переносье, экзофтальм, «олимпийский лоб», грубая деформация грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника»), деформация позвоночника («рахитический кифоз»), утолщение эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»). Происходит деформация трубчатых костей нижних конечностей (ножки становятся Х-образными или О-образными). Нарушается время появления и порядок прорезывания зубов. Характерна выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота («лягушачий живот»). При рахите наблюдается задержка развития статических, моторных функций — дети не могут садиться, вставать, ходить.

Профилактика рахита

Чтобы малыш рос здоровым, нужно вовремя использовать все методы профилактики рахита. Особенное внимание нужно уделять физическому развитию ребенка и его закаливанию Помимо прогулок на свежем воздухе и водных процедур, большое значение имеют лечебная гимнастика и массаж, которые должны проводиться систематически, регулярно, длительно с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.
Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400–500 МЕ в сутки (ВОЗ 1971, Методические рекомендации МЗ СССР,1990). Эта доза назначается с 3–4 недельного возраста в осеннее-зимне-весенний периоды.
Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина D в дозе 1000 МЕ в течение осеннее-зимне-весеннего периода в течение первых двух лет жизни.

Группу риска по рахиту составляют дети:

недоношенные, маловесные;
родившиеся с признаками морфофункциональной незрелости;
с синдромом мальабсорбции;
с судорожным синдромом, получающие антиконвульсивные препараты;
со сниженной двигательной активностью (парезы и параличи, длительная иммобилизация);
с хронической патологией печени, желчевыводящих путей; часто болеющие острыми респираторными заболеваниями;
получающие неадаптированные молочные смеси;
с отягощенной наследственностью по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена;
из двоен или от повторных родов с малыми промежутками между ними.

Специфическая профилактика рахита недоношенным детям с недоношенностью 1 степени проводится с 10–14 дня жизни по 400–500 –1000 МЕ в сутки ежедневно в течение первых 2 лет, исключая летние месяцы. При недоношенности 2–3 степени витамин D назначают в дозе 1000–2000 МЕ ежедневно в течение первого года жизни, а на втором году в дозе 500–1000 МЕ, исключая летние месяцы.

Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина D может быть: идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.
Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительное противопоказание к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита им проводится, начиная с 3–4 месяцев жизни.

Лечение рахита

Лечебные мероприятия при рахите предусматривают:

восстановление фосфорно-кальциевого обмена;
нормализацию процессов ПОЛ;
ликвидацию метаболического ацидоза;
устранение дефицита витамина D.

Лечение рахита обычно включает следующие мероприятия.

Организация правильного режима дня ребенка: дети должны пребывать на свежем воздухе не менее 2–3 часов ежедневно,а помещение, где находится ребенок, необходимо регулярно проветривать.
Адаптированное питание.
Занятия лечебной физкультурой, прием гигиенических ванн и обтирание, обливания, массаж.
Медикаментозную терапию.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, важно качество питания матери. Кормящая женщина должна получать достаточное количество белка (не менее 180–200 г мяса, 100 г рыбы, 100 г творога, 30 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Пища кормящей женщины должна содержать в достаточном количестве витамины и микроэлементы. Можно рекомендовать специальные молочные напитки, предназначенные для женщин во время лактации («Фемилак», «Думил мама плюс» и др.). Подобные молочные напитки для матерей содержат высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы (лактоза), способствующие сохранению нормальной микрофлоры кишечника, а также всасыванию кальция и магния в кишечнике. В отсутствие этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием на протяжении всего периода лактации поливитаминных препаратов типа отечественных «Гендевита», «Ундевита», «Поливита» или импортных — «Lady’s-формула для беременных и кормящих женщин», «Матерна» и др.

При искусственном вскармливании необходимо подобрать адаптированную молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую холекальциферол (витамин D3) и сбалансированное соотношение кальция и фосфора: «Мамекс плюс», «Нутрилон» и др.. В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2–2,0, однако в грудном молоке оно равно 2,0, поэтому для детей с рахитом необходимо назначать искусственные смеси с соотношением между кальцием и фосфором, приближенным к 2,0.
Антенатальная специфическая профилактика рахита беременным женщинам из групп риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм, угроза преждевременных родов, частые беременности, аборты, наличие остеопороза, остеопений) проводится одним из следующих методов:

ежедневный прием водорастворимого витамина D3 в течение последних двух месяцев беременности в дозе 1000–1500 МЕ на прием (2–3 капли однократно, ежедневно) или витамин D2 — масляный раствор в такой же дозировке в эти же сроки;
кальций D3 — Никомед (500 мг кальция и 200МЕ витамина D3 в одной жевательной таблетке) по 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером;
курс ультрафиолетового облучения (в холодный сезон) с 30–32 недели беременности в нарастающей дозировке с ¼ до 2,5–3 биодоз на расстоянии грелки от женщины в 100 см, всего — 18–20 сеансов.

Препараты и витамины при рахите

Лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D, выбор которых зависит от тяжести заболевания, характера поражения внутренних органов и возраста детей. Рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30–45 дней. Затем дозу витамина D снижают до профилактической (500 МЕ ежедневно) и применяют препарат в течение 2 лет и на 3-м году жизни в зимнее время. Чаще всего рекомендуется начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3–5 дней с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости до индивидуальной лечебной дозы (от 3000 до 5000 МЕ). Дозу 5000 МЕ назначают при выраженных изменениях в костях. Детям из группы риска через 3 месяца после окончания первого курса лечения может быть проведено противорецидивное лечение витамином D3 в дозе 2000–5000 МЕ в течение 3–4 недель (Методические рекомендации МЗ СССР, 1990).

Вигантол (холекальциферол) представляет собой масляный раствор для приема внутрь с содержанием в 1 капле около 650 МЕ активного вещества. Препарат может использоваться как для профилактики, так и для лечения рахита. Несмотря на то что вигантол является масляным раствором, он хорошо всасывается благодаря особому жировому составу, наличию среднецепочечных жирных кислот. Это обстоятельство позволяет использовать вигантол в качестве препарата для лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных с синдромом нарушенного переваривания и всасывания. Проведенные клинические наблюдения показали, что у 95% больных рахитом вигантол был высокоэффективен. Вигантол хорошо переносится, побочных эффектов при его приеме не отмечалось.
Дифференцированный выбор препаратов витамина D предусматривает использование D3 (водного) раствора холекальциферола у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, 1-альфа-оксидевита — при заболеваниях почек и мочевых путей.

Наряду с витамином D, детям с рахитом назначаются препараты кальция, лучшим из которых является карбонат кальция. Традиционным остается использование порошка из яичной скорлупы –1/3–1/4 чайной ложки вместе с лимонным соком в разведении водой 1:4 или с раствором цитратной смеси, которые улучшают всасывание солей кальция в кишечнике. Особое значение имеет применение антиоксидантов в острый период рахита и во время интеркуррентных заболеваний. Наиболее оправданным является применение токоферола или его сочетание с витамином С и (или) глутаминовой кислотой. Для уменьшения вегетативных нарушений и мышечной гипотонии назначают панангин, аспаркам, глицин в течение 3–4 нед.
При тяжелом течении рахита для восстановления метаболических процессов используют калия оротат, карнитина гидрохлорид, аденозинтрифосфорную кислоту.

Восстановительная терапия при рахите

Восстановительная терапия включает массаж и лечебную физкультуру, которые назначаются через 2 недели после начала лекарственной терапии, бальнеотерапию, которая проводится 2–3 раза в год: хвойные, хлоридные натриевые ванны назначают через 1 месяц после начала терапии; на курс лечения 8–10 ванн.

Хвойные ванны применяют у легко возбудимых детей из расчета 1 ч. л. экстракта на 10 литров воды; температура 26 градусов, первая ванна продолжительностью 5 минут, последующие по 8–10 минут.
Соленые ванны рекомендуются вялым, малоподвижным детям (на 10 литров воды — 2 столовые ложки морской или поваренной соли; первая ванна продолжительностью 3 минуты, последующие — 5 минут.
Ванны из отваров трав (подорожник, череда, корень аира, ромашка, кора дуба) назначаются детям с экссудативно-катаральным типом конституции.

Клинико-лабораторные и денситометрические исследования свидетельствуют о необходимости длительного (не менее 3 лет) наблюдения за детьми, перенесшими рахит.
Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Назначается витамин D, и через 2–3 недели проводится вакцинация.