Пиелонефрит

Пиелонефрит — одно из наиболее часто встречаемых заболеваний органов мочевой системы у детей. В Международной классификации болезней десятого пересмотра от 1990 года различные формы этого заболевания рассматриваются в разделе № 00–99.

Согласно эпидемиологическим исследованиям 80-х годов, распространенность пиелонефрита среди детского населения колебалась от 0,4 до 5,4% (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989). В последние годы частота пиелонефрита имеет тенденцию к росту, особенно у детей раннего возраста. Основной задачей при лечении детей, больных пиелонефритом, является ликвидация микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях. Несмотря на большой выбор антибактериальных препаратов, лечение пиелонефрита успешно не у всех больных. С учетом того, что микробно-воспалительный процесс в почечной ткани нередко рецидивирует, требуется проведение повторных курсов антибактериальной терапии. От того, насколько правильно выбрана эмпирическая антимикробная терапия, зависит в конечном итоге эффективность лечения и прогноз заболевания. В то же время необоснованное назначение антибиотиков может быть причиной нарастания устойчивости микрофлоры мочи к целому ряду препаратов. Помимо этиотропной терапии пиелонефрита у детей, лечебный комплекс должен предусматривать лечебно-охранительный режим, диетотерапию, восстановление почечной гемо- и уродинамики, уменьшение склеротических изменений в интерстиции почек.
Внедрение в практику унифицированных методов обследования и лечения больных пиелонефритом в различных учреждениях страны позволяет гарантировать достаточность их объема любому пациенту.

Терминология

Инфекция мочевой системы — воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.
Инфекция мочевыводящих путей — воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханка, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения почечной паренхимы.
Острый пиелонефрит — острый деструктивный микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек.
Хронический пиелонефрит — хронический микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек, имеющий затяжное, рецидивирующее или латентное течение.
Первичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие развитию воспаления в тубулоинтерстициальной ткани почек.
Вторичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, развивающийся на фоне аномалии или порока развития, дизэмбриогенеза почечной ткани, метаболических нарушений, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
Вторичный обструктивный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс, развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики.
Вторичный необструктивный пиелонефрит — воспаление, возникающее на фоне обменных нарушений (оксалурии, уратурии, фосфатурии, цистинурии и т.д.), врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояний, эндокринных дисфункций.
Форма пиелонефрита идентифицируется на основании результатов полного клинико-лабораторного и инструментальных методов исследования.

Факторы риска развития пиелонефрита

Диагностика пиелонефрита при типичном его течении не представляет трудностей. Однако расшифровка его характера и особенностей течения требует проведения комплекса клинико-лабораторных исследований.
Ниже приведены индивидуальные факторы риска развития пиелонефрита для характеристики особенностей его течения у конкретного больного.

Отягощенный акушерский анамнез у матери (выкидыши, аборты, преждевременные роды) грозит развитием:

• внутриутробной инфекции;
• аномалии развития мочевой системы;
• наследственной синдромальной патологии

Отягощенный гинекологический анамнез у матери (хронические неспецифические и специфические воспалительные заболевания гениталий; гормональные нарушения, эндометриоз) грозит развитием:

• внутриутробного и постнатального инфицирования;
• аномалий развития мочевой системы;
• мембранной патологии.

Патологическое течение беременности (гестозы; угроза прерывания; вирусные и бактериальные инфекции; артериальная гипертония и гипотония; анемия; обострение хронической соматической патологии, в том числе гестационный пиелонефрит и цистит) грозит развитием:

• аномалий развития мочевой системы (органных, тканевых);
• внутриутробного и постнатального инфицирования;
• гипоксии плода и новорожденного;
• нейрогенной дисфункции мочевой системы;
• энуреза;
• пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наличие профессиональных вредностей у родителей (вибрация, радиация, лаки, краски, нефтепродукты, соли тяжелых металлов, работа в инфекционных отделениях, вирусологических и бактериологических лабораториях) грозят развитием:

• аномалий и пороков развития органов мочевой системы;
• дисплазии почечной ткани;
• хронической внутриутробной гипоксии;
• преждевременных родов;
• внутриутробного инфицирования;
• морфофункциональной незрелости

Вредные привычки родителей (курение; алкоголизм; токсикоманияж наркомания) опасны:

• тератогенным воздействием на плод;
• хронической внутриутробной гипоксией;
• пороками мочевой системы;
• морфофункциональной незрелостью.

Неблагоприятные экологические факторы места проживания (радиация, загрязнение почвы, воды солями тяжелых металлов и т.д.) опасны развитием:

• тератогенного воздействия на плод;
• нестабильности цитомембран;
• дизметаболической нефропатии и ТИН

Осложненное течение родов (преждевременные, стремительные, быстрые, запоздалые, инфицированные; кровотечение во время родов) опасны развитием:

• морфофункциональной незрелости;
• острой гипоксии плода и новорожденного;
• нейрогенной дисфункции мочевой системы;
• пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• энуреза.

Отягощенная наследственность по заболеваниям мочевой системы в семье с обменными нарушениями (МКБ, ЖКБ, остеохондроз, артрозы, подагра, ожирение, сахарный диабет и т.д.), по иммунодефицитным состояниям; по генетическим заболеваниям чреваты развитием:

• аномалии и пороков развития мочевой системы;
• метаболических нарушений (дизметаболической нефропатии, мочекаменной болезни, инкрустирующего цистита);
• энуреза;
• наследственных синдромов с поражением мочевой системы.

Группа крови: III (В); IV (АВ) грозит развитием микробно-воспалительного процесса в мочевой системе.

Особенности HLA-антигенов в семье (В13; сочетаний А2-А10; AII-A19; В13-В15; А2-В16; А9-В13) также опасны развитием микробно-воспалительного процесса в мочевой системе

Типы конституции (лимфатический; экссудативно-катаральный; нервно-артритический) повышают риск нарушений стабильности цитомембран; дисфункции иммунитета.

Перинатальная энцефалопатия в анамнезе (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, внутричерепной гипертензии) опасны развитием:

• дискинезии мочевыводящих путей;
• нейрогенной дисфункции мочевого пузыря;
• пузырно-мочеточникового рефлюкса;
• энуреза.

Особенности вскармливания ребенка на первом году жизни (короткий период грудного вскармливания; искусственное вскармливание неадаптированными смесями; продуктами, содержащими большое количество коровьего молока, кефира и др) опасны развитием метаболических нарушений (оксалурии, уратурии, фосфатурии, кальциурии, цистинурии).

Наличие в анамнезе вульвита, вульвовагинита, баланита, баланопостита повышают риск появления уретрита, цистита; восходящей уроренальной инфекции.

Частые острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции опасны возникновением сочетанной вирусно-бактериальной инфекции мочевой системы и обострением хронической бактериальной инфекции мочевой системы.

Наличие хронических очагов инфекции (тонзиллит, аденоидит, синусит, отит; кариозные зубы) могут привести к возникновению ИМС и обострению хронической патологии мочевой системы.

Железодефицитная анемия опасна развитием:

• гипоксии почечной ткани;
• дисфункции иммунитета.

Функциональные и органические нарушения со стороны ЖКТ (запоры, дисбактериоз, синдром мальабсорбции) чреваты развитием:

• дискинезии мочевыводящих путей;
• бессимптомной бактериурии;
• метаболических нарушений.

Рецидивирующие кишечные инфекции опасны возникновением:

• метаболических нарушений;
• нестабильности цитомембран;
• асимптомной бактериурии;
• обострения хронической патологии мочевой системы.

Глистные инвазии (энтеробиоз) опасны развитием:

• вульвита, вульвовагинита;
• уретрита, цистита.

Малоподвижный образ жизни грозят:

• нарушениями уродинамики;
• кристаллурии.

Рахит и рахитоподобные заболевания опасны риском развития:

• гипотонии мочевыводящих путей;
• нарушений уродинамики;
• нефрокальциноза;
• нарушения стабильности цитомембран.

Гипервитаминоз D опасен:

• нарушением стабильности цитомембран;
• дизметаболической нефропатии.
• Травма аногенитальной зоны, позвоночника могут привести к:
• нейрогенной дисфункции мочевой системы;
• восходящей уроренальной инфекции.

Сахарный диабет влечет за собой развитие инфекций мочевой системы, так же как и переохлаждение.

Клиническая картина пиелонефрита у детей раннего и старшего возраста

Признаки	Дети первого года жизни	Дети старшего возраста
Пол	Половых различий практически нет	Чаще девочки
Дебют заболевания	Преобладание симптомов общеинфекционного характера	Сочетание симптомов общеинфекционного характера и «местных» (боли в пояснице, животе, дизурия и т.д.)
Симптомы интоксикации	Выражены, вплоть до нейротоксикоза	Зависят от характера течения пиелонефрита, возраста, наличия обструкции
Менингеальные симптомы	Возможны	Крайне редко
Лихорадка	Фебрильная (в дебюте), реже субфебрильная	Фебрильная, чаще субфебрильная
Срыгивание, рвота	Частые срыгивания, возможна рвота	Рвота при выраженной интоксикации
Цвет кожных покровов	Бледно-серый колорит кожи (при выраженной интоксикации), периорбитальный цианоз, возможна субиктеричность	Бледность кожных покровов; периорбитальные тени зависят от выраженности синдрома эндогенной интоксикации
Аппетит	Слабое сосание, возможен полный отказ от еды	Чаще снижен
Масса тела	Отсутствие прибавки в массе, развитие гипотрофии	Снижение массы тела при тяжелом течении пиелонефрита
Боли в животе, поясничной области	Эквивалент боли — беспокойство	Боли в пояснице, околопупочной области; иногда иррадиация по ходу мочеточников
Нарушение мочеиспускания	Учащенное или редкое, вплоть до острой задержки мочи, натуживание, «прерывистое» мочеиспускание	Учащенное, редкое мочеиспускание, неудержание мочи, безболезненное
Кишечный синдром	Нередко, чаще в дебюте заболевания диарея	Редко
Вульвит, вульвовагинит	Часто, иногда синехии	Нередко
Баланит, баланопостит	Часто	Редко
Гепатолиенальный синдром	У 1/3 детей	Редко
Тахикардия	Характерна при интоксикации	Соответствует температурной реакции

У новорожденных в первые дни заболевания мочевой синдром может отсутствовать. У детей раннего возраста отличительной особенностью является преобладание общих симптомов интоксикации над локальными симптомами, а также более раннее выявление бактериурии, возможна лейкоцитурия, микрогематурия и микропротеинурия.
Стандарты параклинических исследований у детей с пиелонефритом (составлены с учетом Приказа № 151 МЗ РФ от 7 мая 1998 года «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»)
Обязательные методы исследования проводятся всем больным, дополнительные — по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индивидуально.

Обязательные лабораторные исследования для выявления микробно-воспалительного процесса и его активности

Диагностические процедуры	Кратность обследования
Клинический анализ крови
— период максимальной активности	1 раз в 6–10 дней
— период стихания	1 раз в 14 дней
— период ремиссии	2 раза в год
— при интеркуррентных заболеваниях	однократно в начале и конце заболевания
Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, СРБ)
— период максимальной активности	1 раз в 2 недели
— период стихания	1 раз в 2–4 недели
— период ремиссии	1 раз в 6–12 месяцев
Общий анализ мочи
— период максимальной активности	1 раз в 3–5 дней
— период стихания	1 раз в 7–14 дней
— период ремиссии	1 раз в квартал в течение 1 года, затем 2 раза в год
— при интеркуррентных заболеваниях	однократно в начале и после болезни
Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже)
— период максимальной активности	при отсутствии выраженной лейкоцитурии 1 раз в 10 дней
— период стихания	1 раз в месяц
— период ремиссии	1 раз в 6 месяцев
— при интеркуррентных заболеваниях	однократно
Посев мочи на флору
— до назначения этиотропного лечения	однократно, в первые часы заболевания
— через 5 дней от начала терапии	однократно
— через 14 дней от начала терапии	однократно
— в ремиссии	2 раза в год
Антибиотикограмма мочи
— до назначения этиотропного лечения	однократно
— в стихании	однократно
— в ремиссии	при сохранении бактериурии
Биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция; показатели нестабильности цитомембран — этаноламин, перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи)
— период максимальной активности	однократно
— период стихания	однократно при наличии метаболических нарушений
— период ремиссии	по показаниям

Дополнительные методы исследования для уточнения активности и этиологического фактора микробно-воспалительного процесса:

исследование крови на содержание Р-белков, средних молекул;

при затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от «традиционной» терапии, отягощенном семейном анамнезе, подозрении на микст-инфекцию проводятся исследования мочи:

• на хламидии, микоппазмы, уреаплазмы методами полимеразной цепной реакции (ПЦР); культуральным; цитологическим; серологическим;
• на грибы (на среду обогащения — Сабуро);
• на вирусы (методами ПЦР; серологическими, вирусологическими);
• на микобактерии туберкулеза (посев мочи; методы экспресс-диагностики);

определение лизоцима в моче;
исследование иммунного статуса (уровень секреторного IgA, состояние фагоцитоза) у детей с дисфункцией иммунитета.

Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек:
уровень креатинина,мочевины в крови;
проба Зимницкого (у детей до 4–5 лет «свободная» проба Зимницкого):

• в период активности 1 раз в 1 месяц,
• в период ремиссии 1 раз в 12 месяцев;

клиренс эндогенного креатинина;
исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака — в период активности, при стихании микробно-воспалительного роцесса, далее — 1 раз в 6 месяцев;
контроль диуреза;
ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования для уточнения функционального состояния почек:
• экскреция с мочой 2-микроглобулина;
• осмоляльность мочи;
• ферменты мочи (мембраносвязанные, лизосомальные, митохондриальные);
• проба с хлористым аммонием;
• проба Зимницкого с сухоедением;
• проба с фуросемидом.

Обязательные инструментальные исследования при микробно-воспалительных заболеваниях мочевой системы:

• измерение артериального давления (в период максимальной активности ежедневно, при стихании 1 раз в неделю, в ремиссии 1 раз в 3–6 месяцев). При наличии повышенного артериального давления — суточное мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора адекватной терапии;
• ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки и мочевой пузырь) — в положении лежа и стоя, с наполненным мочевым пузырем до и после микции. Повторные исследования — по показаниям 1 раз в 3–6 месяцев;
• рентгено-контрастные исследования:
  — микционная цистография (при стихании микробно-воспалительного процесса или в период ремиссии); в последующем — по показаниям,
  — экскреторная урография (в период ремиссии). У детей раннего возраста — инфузионная урография. При остром обструктивном пиелонефрите вопрос о срочной экскреторной урографии решается совместно с урологом, детским хирургом. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) или при подозрении на него экскреторная урография может проводиться на фоне уретрального катетера.

Дополнительные инструментальные исследования при микробно-воспалительных заболеваниях мочевой системы:

• ультразвуковое исследование почечного кровотока с импульсной допплерометрией (при хроническом течении процесса, наличии артериальной гипертензии);
• экскреторная урография с фуросемидовым тестом (для проведения дифференциального диагноза между органической и функциональной обструкцией);
• цистоуретероскопия (при наличии рефлюксов, для исключения цистита, пороков развития мочевого пузыря, уретры);
• радионуклидные исследования (непрямая ангиография, динамическая нефросцинтиграфия с тубулотропными (99MTc-MAG-З) и гломерулотропными (99МТс-Пентатех) радиофармпрепаратами — по показаниям;
• функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлуометрия, цистометрия) — по показаниям;
• электроэнцефалография — по показаниям (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря — НДМП, энурезе);
• эхоэнцефалография (при НДМП, энурезе);
• компьютерная томография (по показаниям);
• ядерно-магнитный резонанс (по показаниям).

Консультации специалистов (по показаниям): уролога (детского хирурга), гинеколога, невролога, оториноларинголога, стоматолога, окулиста, физиотерапевта, генетика, андролога, фтизиатра.

Лечебные мероприятия при пиелонефрите у детей
Режим — постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса). Общие принципы диетотерапии при пиелонефрите, в активную фазу:

• ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных веществ;
• исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты;
• ограничение продуктов, содержащих избыток натрия.

При остром пиелонефрите и обострении хронического на 7–10 дней применяется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5–2,0 г/кг массы), соли (до 2–3 г/сут). Рекомендуется достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде некрепкого чая, компотов, соков. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской и т.д.) из расчета 2–3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год.

Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2–3 часа — в зависимости от возраста). Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирание — в зависимости от состояния). Лечебная физкультура (лежа, сидя), особенно при мышечной гипотонии.

Антибактериальная терапия при пиелонефрите у детей
Принципы антибактериальной терапии:
1. Лечение пиелонефрита должно быть этиотропным. Успех терапии пиелонефрита зависит:

• от активности бактериального воспаления;
• от выраженности синдрома эндогенной интоксикации;
• от сохранности диуреза и других функций почек;
• от возраста ребенка;
• от длительности заболевания к моменту лечения;
• от характера бактериальной флоры мочи;
• от рН мочи;
• от характера предшествующей антибактериальной терапии;
• от сопутствующей патологии.

2. При выборе препарата предпочтение следует отдавать бактерицидным антибиотикам. Способ введения и дозы антибиотика зависят:

• от формы пиелонефрита;
• от возраста пациента;
• от выраженности воспалительного процесса;
• от состояния функции почек и печени, диуреза.

3. Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя (при остром пиелонефрите и обострении хронического в условиях стационара антибактериальные препараты обычно назначаются непрерывно, не менее 3 недель со сменой препарата каждые 10–14 дней).
4. Потенциируют действие антибиотиков: лизоцим, препараты рекомбинантного интерферона (виферон), фитотерапия.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия

Пиелонефрит, активная фаза (парентеральное введение препаратов — внутривенно; внутримышечно). Возможна «ступенчатая» терапия*	«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав) Цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин
Период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения)	«Защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав) Цефалоспорины 3-го поколения (цефтибутен)

«Ступенчатая терапия» предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3–5 дней парентеральное введение препаратов одной группы (внутривенно или внуктримышечно) с последующей сменой их на пероральный путь введения. При этом возможно использование препаратов одной группы, например зинацеф в/в или в/м -> зиннат per os; мандол в/в или в/м -> цеклор per os; аугментин в/в -> аугментин per os.

Возбудители пиелонефрита

На протяжении многих лет основным возбудителем пиелонефрита у детей и взрослых является Е. coli, обладающая большим набором факторов вирулентности. В 2000–2001 годах в 8 лечебно-профилактических учреждениях 7 городов России в рамках научного исследования АРМИД, координируемого профессорами Л.С. Страчунским и Н.А. Коровиной, обследовано 607 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет с внебольничными инфекциями верхних и нижних отделов мочевой системы, у которых при бактериологическом исследовании мочи был выделен возбудитель в диагностическом титре (105 КОЕ/мл). Результаты исследования показали, что ИМС в подавляющем большинстве случаев вызывается одним видом микроорганизма. Определение в образцах мочи нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала. В то же время микробные ассоциации могут выявляться при хроническом течении уроренальной инфекции.
Согласно полученным данным основными возбудителями внебольничных ИМС в России являются представители семейства Enterobacteriaceae (80,6%), главным образом Е. coli, которая обнаруживалась в 53,1% случаев (с колебаниями от 41,3 до 83,3% в различных центрах). Другие уропатогены выделялись значительно реже (рис.1). Следует отметить, что у 7,2% больных выявлялись микроорганизмы, которые обычно редко встречаются в клинической практике: Morganella morganii — 2,0%, Klebsiella oxytoca — 1,7%, Citrobacter freundii — 1,1%, Serratia marcescens — 0,8%, Acinetobacter Iwoffli — 0,5%, Acinetobacter baumannii — 0,3%, Citrobacter diversus — 0,2%, Streptococcus pyogenes — 0,2%, Flavobacter spp. — 0,2%, Candida kruzei — 0,2%.

Структура уропатогенов была различной в регионах России. Более высокая частота выделения К. рnеumоniae наблюдалась в Санкт-Петербурге (12,3%); Enterococcus spp. — в Иркутске и Казани (соответственно 22,9 и 13,5%), что указывает на необходимость проведения регулярного микробиологического мониторинга в различных регионах страны.
У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, а начало терапии откладывать недопустимо. При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика, с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата. При тяжелом течении инфекции успех терапии во многом может определить своевременное бактериологическое исследование мочи.
При стихании процесса может быть использован пероральный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм антибиотиков (сироп, суспензия), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами. Парентеральный путь введения антибиотика используется при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита с последующим переводом на пероральный путь («ступенчатая терапия»).

При тяжелом течении пиелонефрита, развившегося на фоне анатомической или функциональной обструкции, при гнойном пиелонефрите (апостематоз, карбункул, абсцесс почки), при пиелонефрите, вызванном полирезистентными «госпитальными» штаммами микробов, часто проводится комбинированная антибиотикотерапия.
Комбинированная антибактериальная терапия используется по следующим показаниям:

• тяжелое септическое течение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов;
• тяжелое течение пиелонефрита, обусловленного микробными ассоциациями;
• для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии «проблемных» инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);
• для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Чаще всего комбинация антибиотиков используется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителе.
У больных с тяжелым течением пиелонефрита непрерывная антибактериальная терапия проводится до полного подавления возбудителя со сменой антибиотика каждые 10–14 дней. Показана инфузионно-корригирующая терапия с целью уменьшения проявления синдрома эндогенной интоксикации и улучшения реологических свойств крови. При тяжелом, гнойном пиелонефрите урологом устанавливается нефростома и уретральный катетер.

Эмпирическая антибактериальная терапия тяжелых форм пиелонефрита

Нозологическая форма	Препараты выбора
Пиелонефрит, тяжелая форма	Защищенные пенициллины + аминогликозиды
Пиперациллин/тазобактам
Тикарциллин/клавуланат
Карбапенемы
Цефалоспорины 3–4-го поколения + аминогликозиды
Фторхинолоны*
Ванкомицин** + цефалоспорины 3–4-го поколения
Ванкомицин** + амикацин

* — Фторхинолоны используются по жизненным показаниям.
** — Ванкомицин применяется при стафилококковой или энтерококковой этиологии заболевания.

Этиотропная терапия пиелонефрита у детей

Микроорганизм	Препараты первого выбора
Е. соli	«Защищенные» пенициллины
Цефалоспорины 3–4-го поколения
Аминогликозиды
Карбапенемы
Фторхинолоны*
Proteus	ЦФ 3–4-го поколения
Аминогликозиды
Фторхинолоны*
Карбапенемы
Уреидопенициллины
Карбенициллин
«Защищенные» пенициллины
ЦФ 2-го поколения
Пероральные ЦФ 3-го поколения
Klebsiella	«Защищенные» пенициллины
ЦФ 3–4-го поколения
Аминогликозиды
Фторхинолоны*
Карбапенемы
Уреидопенициллины
Enterobacter	Карбопенемы
Уреидопенициллины
ЦФ 3–4-го поколения
Фторхинолоны*
Pseudomonas	Аминогликозиды
Цефалоспорины (цефтазидим, цефтриаксон)
Фторхинолоны*
Уреидопенициллины
Аминогликозиды (амикацин, нетромицин)
Карбапенемы
Карбенициллин
Enterococcus	«Защищенные» пенициллины
8-оксихинолины
Streptococcus	«Защищенные» пенициллины
Ванкомицин
Staphylococcus	Аминогликозиды
«Защищенные» пенициллины
Ванкомицин
Chlamydia	Макролиды перорально
Фторхинолоны*
Рифампицин
Макролиды парентеральные (клацид)
Mycoplasma	Макролиды перорально
Фторхинолоны*
Рифампицин
Макролиды парентерально (клацид)
Candida	Флуконазол
Амфотерицин В
Кетоконазол

* — Фторхинолоны используются у детей младше 14 лет в исключительных случаях.

Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях

В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита лечение ребенка может осуществляться амбулаторно с организацией «стационара на дому». Применяются «защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав), цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим). Аминогликозиды в амбулаторной практике применять не следует. В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4–6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Возможны следующие варианты противорецидивной терапии:

• Фурагин из расчета 6–8 мг/кг массы (полная доза) в течение 2–3 недель; далее при нормализации анализов и отсутствии бактериурии переходят на 1/2–1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2–4–8 недель.
• Ко-тримоксазол (Бисептол) из расчета 2 мг (по триметоприму) + 10 мг (по сульфаметоксазолу) на килограмм массы внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель.
• Один из перечисленных препаратов — налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон); пипемидиновой кислоты (пимидель, палин, пипегал и др.); 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) может назначаться по 10 дней каждого месяца в течение 3–4 месяцев в возрастных дозировках.

Инфузионная терапия

В остром периоде пиелонефрита при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек.

Антиоксидантная терапия

Как правило, в остром периоде, сопровождающемся высокой активностью антиоксидантной системы организма, терапия антиоксидантами не рекомендуется. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3–5 дней от начала антибактериальной терапии, назначаются антиоксиданты в течение 3–4 недель: витамин Е 1–2 мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста; -каротин (Веторон по 1 капле на год жизни (максимально 9 капель в сутки) ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней); аскорбиновая кислота (при отсутствии оксалурии и других противопоказаний) и другие.

Иммуномодулирующая терапия

С учетом того, что пиелонефрит сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания, у части детей является обосноснованным назначение иммунокорригирующей терапии.
Показания к назначению иммунокорригирующей терапии при пиелонефрите у детей (Теблоева Л.Т. и Кириллов В.И. в модификации):

• дети раннего возраста;
• тяжелые варианты микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (включая гнойные варианты) на фоне полиорганной недостаточности и пороков развития);
• затяжное течение уроренальной инфекции в послеоперационном периоде;
• длительное (более 1 месяца) и рецидивирующее течение пиелонефрита у детей с дисфункцией иммунитета;
• пиелонефрит у детей, часто болеющих ОРВИ и ОРЗ;
• пиелонефрит, вызванный «госпитальными», полирезистентными штаммами (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Hajhia и др.);
• пиелонефрит, вызванный микст-инфекцией.

Иммуномодулирующая терапия, как правило, в фазе максимальной активности не назначается, показана при стихании микробно-воспалительного процесса. Применение иммуномодулирующей терапии при пиелонефрите у детей способствует сокращению продолжительности активного периода заболевания и сроков пребывания больного в стационаре, снижению риска рецидивов пиелонефрита, повторных ОРВИ и ОРЗ у больных.
Показана эффективность препаратов рекомбинантного интерферона (виферон, реаферон), лизоцима, ликопида.
Выбор иммуномодуляторов определяется характером иммунных нарушений, течением процесса и возрастом больного.

Фитотерапия назначается в период ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием.